download

УЧЕБНИК

ЕНДОВАСКУЛАРНО ЛЕЧЕНИЕ НА ЗАБОЛЯВАНИЯ НА АОРТАТА

ЕНДОВАСКУЛАРНО ЛЕЧЕНИЕ НА ЗАБОЛЯВАНИЯ НА АОРТАТА

Аневризма на торакалната Аорта (ТАА)

Истинската аневризма на торакалната аорта се дефинира, като абнормна дилатация над 50% от нормалният диаметър на торкаланата аорта, с прогресивна експанзия включваща и трите слоя на аортната стена (интима, медия и адвентиция). Нормалният диаметър на торакалната аорта е по малък от 4.0 см за асцендентната и по малък от 3.0 за десцендентата част на торакалната аорта. Честотата на фатален изход следствие руптура на торакалната аорта вариара от 5.9 до 10.1  на 100 000 население. Тя се среща по често при жени – в 51%  в контраст с анавризмите на абдоминалната аорта (ААА) , където превалира мъжкият пол.

Аневризмите могат да се класифицират по локализация и етиология. Повече от 25 % от всички аортни аневризми са локализирани в торакалната аорта, а от тях 40-50%  са локализирани в десцендентната аорта.  Значителна част от пациентите 20-25 %  с абдоминална аневризма имат и аневрзма и на коремната аорта. Голяма част от и пациентите с  аневризма имат  и съпътстваща коморбидност, като артериална хипертония,  коронарна болест, ХОББ, застойна сърдечна недостатъчност и цереброваскуларни заболявания.

 Етиологията на ТАА корелира с локализацията на аневризмата. Атеросклерозата се смята за основна причина за анавризмата на десцендентната и абдоминалната аорта.  Аневризмалната формация, може да се представи ,  като късна фаза на атеросклеротичното заболяване, поради тази причина тези аневризми бяха класифицирани,  като „дегенеративни”. Други етиологични причини за аневризма на десецентдентата аорта включват хроничната B тип дисекация, инфекциозни аортити, травма и КИСТИЧНА ДЕГЕНЕРАЦИЯ НА МЕДИЯТА.  Анеризмата на асцендентната аорта е най- честата причина за хронична дисекация тип А и КИСТИЧНА ДЕГЕНЕРАЦИЯ НА МЕДИЯТА и  е асоциирана със синдром на Марфан или Елер-Данлос. По редки причини са  пост стенотична дилатация при  аортна стеноза,  инфекции или възпалителни аортити, травма или след хирургична корекция на коарктация на аортата. Инфекциозните и възпаилтелните  аортити, вкючват  сифилис, Такаясу аортит и болест на Бехчет.

 Аневризмите могат да бъдат фузиформени (концнетрична радиална дилaтация)   или сакциформени( ексцентрична радиална дилатация). По голямата част от аневризмите на торакалната аорта са фузиформени, като половината са разположени в  десцендентната  аорта а другата половина в асцендентната  аорта и аортната дъга.  Сакциформените аневризми са редки, те се разполагат най-често в асцендентната  аорта и аортната дъга.

 ТАА най-често се диагностицират инцидентно.  Приблизително около 50% от пациентите с аневризма на десцендентната аорта са асимптомни. Най-честите симптоми са от притискане на съседни  органи  или от симптомите на руптура.  Други симптоми подсказващи за ТАА могат да бъдат гръдна болка,  локлизирана  най-често в гърба, абдоминална болка при нарастване на аневризмата,  дрезгав глас при компресия на ларингиланият нерв, парализа на диафрагмата при компресия на френичния нерв, девиация на трахеята, кашлица и други респираторни прояви могат да се забележат при аневризми на асцендентната аорта и аортната дъга.

 Индикациите за третиране на ТАА са поява на симптоми, независимо от размера на аневризмата,  нарастване на два пъти трансверзалният  размер на анеризмата в сравнение с размера на недиларираната съседна част на аортата или размер  60 мм или повече. По агресивните стратегии предпочитат третиране на по малки аневриами, които нарастват с повече от 0.1-0.3 см на година.

Методите на лечение са два: хирургичен и ендоваскуларен.

Хирургичният метод включва хирургично възстановяване , чрез срединна стернотомия, лява торакотомия или и двете.  Процедурата представлява резекция на болният сегмент и заместване с протезен графт. При хирургичното лечение на ТАА се изисква кардиопулмонален байпас .  Тридесет дневната смъртност при хирургичното лечение е между 5-15%.  Десет годишната преживяемост е около 70-79%.  Болничната смъртност при спешни операции е около 50%.  По голяма е смъртността при хирургично лечение на асцендентната аорта.  Големите усложнения при хирургично лечение на ТАА са свързани с параплегии  или парастезии в резултат на интра- или постоперативна исхемия на гръбначният мозък. Други усложнения са бъбречна недостатъчност, дихателна недостатъчност, хипоперфузия или дистална емболизация  и мозъчен инсулт.

Ендоваскуларното лечение се извършва в ангиографска лаборатория или операционна с ангиографски апарат.  Задължително е при необходимост да има и апарат за кардиопулмонален байпас. Обикновено процедурата се извършва при интубиран пациент  под обща анестезия. В някои центрове се извършва  под  местна или регионална анестезия. Пациента се подготвя, като за хирургично лечение,  към което да може да се премине  при всеки един от етапите на процедурата. В зависимост от анатомията на пациента се избира достъпа – най-често дясната феморална артерия.  След като е извършен съдовият достъп системата на стент-графта се въвежда през феморалната артерия под флуроскопичен контрол и по водач. По време на процедурата се препоръчва кръвното налягане да бъде понижено в границите 60-80 mmHg, чрез венозна инфузия на нитроглицерин. Проксималаната част на стент-графта трябва да обхаване около 2 см от здравата аорта. В момента се използват  предимно саморазтварящи се стент-графт системи. Задължително след имплантацията на стент-графта трябва да се извърши контролна ангиография. Ако анаврзмата е добре изолирана следва изваждане на системата на ендопротезата  и хирургично затваряне на съдовия достъп. След процедурата пациента престоява 24 часа е реанимационно отделение до стабилизиране на виталните функции. След изписването на пациента на 6 месец се извършва контролна СТ.  Смъртността  при ендоваскуларно лечение на ТАА е от 0-14 %.  в  различните центрове. Пет годишната преживяемост е около 78%. Гръбначно мозъчната и органа исхемия е от 0 – 4% при ендоваскуларното лечение. Честотата и корелира  с дължината на импалнтираня стент-графт. Боничният престой е приблизително около 3 дни, а нуждата от кръвопреливане в резултат на кръвозагуба е минимална.

Аневризма на абдминалната аорта (ААА).

Аневризмата на абдониналната аорта е най-често срещаната аневризма. В САЩ шестнадесет хиляди човека умират на година от руптура на ААА. Тя е десетата  водеща причина за смърт при хора на възраст 65-74 год. В САЩ за една година се извършват повече от 30 000 операции по повод на ААА. Най – честата причина за ААА е атеросклерозата останалите по редки причини са, като при ТАА.

Данните от различни хирургични центрове съобщават за смъртност при хирургично лечение на ААА в порядъка на 3-6%.  Усложненията, които съпътстват хирургичното лечение са миокарден инфаркт, бъбречна недостатъчност, дихателна недостатъчност,  исхемична органа недостатъчност и исхемия на долните крайници. Хирургичното лечение на ААА води началото си от 1951 година. Хирургичното лечение се извършва чрез трансабдоминален или ретроперитонеален достъп. Техниката представлява заместването на болният сегмент с аортна протеза.

Ендоваскуларното лечение на ААА води началото си от 1991 год. Първата еднопротеза е имплантирана от Пароди.  От тогава до сега в САЩ са имплантирани повече от  15 000 протези, а в целят свят около 25 000 протези. През 2004 год. В САЩ са имплантирани 8 000 ендоваскуларни протези по повод на ААА.   Техниката на имплантиране на ендопротеза на ААА е  подобна като техника на имплантиране на еднопротеза на торакалната аорта. Разликата е, че при ендопротезиране на ААА се използват ляв и десен феморален достъп. Подходящи са ендоваскуларно лечение на ААА са пациенти, при които аневризмата  води началото си поне на 2 см  под реналните артерии и имат подходяща анатомия на феморалните и илиачните артерии. Обикновено  имплантирането  на аортните ендопротези се извършва под спинална или локална анестезия. Съдовият достъп е най- често двете феморални артреии. Обичайните ендопротези  за третиране на ААА са съставено от тяло и два „крачола”,  които се имплантират към лявата и дясна общи илиачни артреии.  Първо се имплантира тялото на ендопротезата, след което и двата „крачола” . Извършва се финална аортография и при липса на усложенения се затварят съдовите достъпи.  На шестият месец се прави контролна СТ. В сравнение с оперативното лечение на ААА ендоваскуларното е много по щадящо за пациента свързано  е с много по малка кръвозагуба и по кратък болничен престой.

Аортна дисекация

Аортната дисекация се получава когато кръв навлиза в стената на аортата, през разкъсване на интималния слой и причинява надлъжно разслояване в медията. Напредването на този разслоителен процес може да прогресира до различна степен в проксимална или дистална посока.  От входното разкъсване( изолираната антеградна прогресия е в най-честия случаи. С напредаването на процеса се формира дисекционен флеп или септа състояща се от разслоен слой интима и част от медията. И по този начин първоначалният лумен(истинският лумен) се ограничва от интрамуралния канал (фалшив лумен)  Класификация : Аортната дисекация се класифицира по две системи По Де Бейки – тип 1 дисекация започва от проксималната аорта и включва асцендентната и десцендентната аорта. Тип 2 е ограничена само в асцендентната аорта а тип 3 само в десецендентната аорта.  При класификацията на Станфорд  тип А е когато се ангажира асценднетната и десецендентната  аорта,  а тип B – когато се ангажира само десцендентната аорта. Ако дисекацията с давност по малко от 2 седмици се класифицира като остра, а ако е с давност над 2 седмици като хронична

Аортната десекация е с честота е 2.6-3.5 на 100 000 човека. Аортнта десекация се среща 3 пъти повече от руптурата на ААА.  Тя се среща по често при мъжете отколкото при жените в съотношение 2:1 до 5:1. Средната възсраст на дисекациите е 67 год. Възраста на пациентите с аортна диесекация на асцендентната аорта е по ниска,тя е средно около 55 год.  Дисекациите на десцендентната аорта са най чести при възраст 60-70 год. Смъртността при аортна дисекация е много висока.Тя е около 2% на час в първите  24 часа след презентирането на симптоматиката достигайки 80%  на втората седмица.

Етиологията на аортната дисекация не е добре дефинирана. Най – честата причина е медийна дегенерация вследствие на което се получава  намаляване на интегритета на аортната стена. Тя е е най-честа при пациенти със синдрома на Марфан и Ехлер Данлос.  При повече от 70 % от пациентите са с недобре контрлирана дългогодишна артреиялна хипертония. По голямото механично обтягане на аортната стена, което е свързано с артреиялната хипертония спомага за дегенерация на медията в нормалната аортна стена. Най честите симптоми при аортна дисекация е силната раздираща гръдна болка, когато тя е предно-торакална най-често е дисекация на асцендентната аорта, а когато е локализирана в гърба най – често се касае за дисекация на десцендентната аорта.  Много често аортната дисекация може да стартира с тежка хипотония и шок. Друг чест симптом е разликата на налягането на двете ръце, когато се обхваща лявата субклавийна артерия.  Псевдо хипотонията се надблюдава, когато са обхванати брахиоцефалните съдове. Всяка новопявила се аортна инсуфциенция съпроводена със гръдна болка е суспектна за дисекираща анервизма.   Златният стандарт за диагнозата на аортната дисекация  е CT и MRI. При хемодонамично нестабилни пациенти се предпочита да се извърши CT а при стабилни пациенти MRI ако центъра разполага с MRI.  Смъртността при оперативното лечение на дисекация А е около 27 % а при тип B 67%.

Ендоваскуларното лечение

Концепцията за ендоваскуларно лечение на аортна дисекация включва затваряне със стент графта на ентрито и изолиране на кръвният ток от фалшивия лумен. Техниката на имплантиране на ендопротезата при аортна дисекация, не се различава от техниката на имплатиране при ТАА.

След излизане на резултатите от регистрите на TEVAR и EVAR  съответно за ендопротезиране на торакална и абдоминална аорта,  ендопротезираненото на ТАА, ААА и при дисекация на аортата са средство на избор.  При ендоваскуларнотто лечение честотата на усложненията, кръвпреливане, болничен престой, перипроцедурна и болнича смъртност са значително по малко сравнени с хирургичното лечение.